FCGA - Fonds Commun de Garantie Automobile

Déclaration d'accident

NON IDENTIFICATION
NON ASSURANCE
CAS FORTUIT
VOL

DÉCLARANT
Nom *
Prénom *
Adresse *
Ref.
e-Mail *
VICTIME / DEMANDEUR
Nom
Prénom
Adresse
Ref.
e-Mail
Homme
Femme
Date de naissance
       
Fait survenu le
à
Pays de survenance
Une intervention ne peut s'envisager que si les faits
sont dûment établis par des pièces probantes.
QUALITÉ DU DEMANDEUR
Conducteur d'un véhicule automoteur
Passager d'un véhicule automoteur
Piéton
Cycliste
Immeuble
Autre